Zgłoszenie padłego zwierzęcia

Dane zgłaszającego
Imię:		Nazwisko:
Adres:		Miejscowość:
Kod miejscowości		Telefon:
Miejsce padnięcia zwierzęcia - adres gospodarstwa
Imię i nazwisko posiadacza zwierzęcia:		Adres gospodarstwa:
Miejscowość:		Numer siedziby stada:
Opis gospodarstwa
Rodzaj produkcji:		Liczba sztuk bydła:
Liczba sztuk owiec:		Liczba sztuk kóz:
Identyfikacja padłego zwierzęcia
Nr kolczyka:		Liczba kolczyków:
Czy zweryfikowano numer kolczyka z numerem w paszporcie:
Data urodzenia i wiek:		Płeć:
Data i godzina padnięcia:		Przyczyna padnięcia:
Informacje dodatkowe
Podać prawdopodpbną przyczynę padnięcia:		Zakład utylizacyjny:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Inspekcję Weterynaryjną Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Gryficach przy ul. Śniadeckich 46, moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia martwego zwierzęcia.